Attention: ce formulaire ne constitue pas une réservation Merci de remplir correctement le formulaire. S’il y a une erreur dans votre adresse mail, vous ne pourrez recevoir la réponse du test. Votre Nom Votre Prénom Date de naissance (jour/mois/année) Numéro de sécurité sociale (avec la clé) Numéro de téléphone Votre e-mail Médecin traitant Code postal du lieu de résidence J'atteste avoir compris l’ensemble des informations qui m'ont été délivrées et que j'ai pu poser toutes les questions nécessaires à leur bonne compréhension. J'ai compris les réponses qui vous ont été apportées. Je n'ai pas été contraint, ni influencé pour donner mon consentement. Je m'estime désormais suffisamment éclairé(e) pour prendre une décision en toute connaissance de cause et j'accepte sa réalisation.
