TEST URINAIRE Les tests urinaires permettent de vérifier la présence de leucocyte et de nitrite dans les urines en quelques minutes. Ces tests permettent donc de savoir si votre pharmacien peut vous prescrire un antibiotique. Age de la personne à tester? ans Nous ne sommes pas autorisé à réaliser les tests urinaire sur des personnes de moins de 16 ans. Merci de consulter votre médecin Nous ne sommes pas autorisé à réaliser les tests urinaire sur des personnes de plus de 65 ans. Merci de consulter votre médecin Critères d'exclusions d'urgence Avez-vous de la fièvre (>38°C) ou une hypothermie (<36°C)? OUINON Avez-vous d'autres symptômes suggérant une pyélonéphrite (douleurs fosses lombaires ou flancs, diarrhées, vomissements, douleurs abdominales? OUINON En tenant compte de vos réponses, nous suspectons une pyélonéphrite. Merci de consulter les urgences Vérification d'absence d'autres critères d'exclusion: Etes-vous de sexe masculin? OUINON Etes-vous enceinte ou susceptible de l'être? OUINON Avez-vous une anomalie de l'arbre urinaire (uropathie, résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, chirurgie récente, endoscopie, sondage...) ? OUINON Etes-vous immunodéprimé? OUINON Avez-vous une insuffisance rénale sévère - DFG <30mL/mn (CPK-EPI)? OUINON Portez-vous un cathéter veineux implanté ? OUINON Avez-vous des pertes vaginales, des démangeaisons vulvaires ou vaginales? OUINON Avez-vous eu plus de 3 épisodes de cystites les 12 derniers mois? OUINON Avez-vous eu un épisode de cystite non complétement résolue dans les 15 derniers jours ? OUINON Etes-vous sous antibiotique ? OUINON Avez-vous pris des antibiotiques de la famille des fluoroquinolones dans les 3 derniers mois ? OUINON En tenant compte de vos réponses, nous ne sommes pas habilités à vous faire réalisé un test urinaire. Merci de consulter un médecin Identité du patient Votre Nom Votre Prénom Date de naissance (jour/mois/année) Numéro de sécurité sociale (avec la clé) Numéro de téléphone Votre e-mail Médecin traitant Quelles maladies ou interventions chirurgicales avez-vous eues? Des allergies (pénicillines), des contre-indications ou des intolérances médicamenteuses? Liste des médicaments Evènement marquant de santé cette année Autre point à signaler? J'atteste avoir compris l’ensemble des informations qui m'ont été délivrées et que j'ai pu poser toutes les questions nécessaires à leur bonne compréhension. J'ai compris les réponses qui vous ont été apportées. Je n'ai pas été contraint, ni influencé pour donner mon consentement. Je m'estime désormais suffisamment éclairé(e) pour prendre une décision en toute connaissance de cause et j'accepte sa réalisation. Δ
